Prostat Kanseri Tanısı ve Tedavi Yöntemleri

Prostat kanserini tedavi edebilmek için kanser daha prostatın içinde sınırlıyken,
vücudun hiçbir yerine sıçramadan erken dönemde teşhis etmek ve tanı koymak
gerekir.
Günümüzde hiçbir kan tahlili, genetik test, görüntüleme yöntemi (USG, MR, PET/CT)
bir erkekteki prostata sınırlı bir kanseri kesin olarak gösteremez. Bu sebeple üroloji
uzmanına başvuran 50 yaş üzerindeki her erkek potansiyel prostat kanseri hastası
olarak düşünülür ve bazı tetkikler yapılır.
Kanser açısından yüksek riskli görülen erkeklere prostat biyopsisi yapılmasını
önerilir.

Tanı ve Tetkik Uygulamaları
Yapılan muayene ve tetkikler sonucunda hastaya prostat biyopsisi yapılıp
yapılmayacağı kararı verilir. Uygulanan muayene ve tetkikler şöyledir:
Dijital Rektal Muayene (DRE): Hekim eldiven giyerek parmağını hastanın makatına
yerleştirir. Parmak yordamıyla prostatın büyüklüğünü ve şeklini inceler, eğer prostatın
içinde bir sertlik hissedilirse, kanserden şüphelenilir ve hastaya prostat biyopsisi
önerilir.
Nadiren muayene sırasında ele gelen bu sertlik prostat taşı veya prostatın
granülamatöz infeksiyonuna bağlı olabilir.
A- Kandan Bakılan Testler:
PSA (Prostata Özgü Antijen): Prostat bezinde üretilen ve kanda da saptanabilen bir
proteinin ölçülmesi esasına dayanır. Kanser, enfeksiyon ve iyi huylu prostat
büyümesi (BPH) durumlarında kandaki PSA düzeyleri yükselir. PSA testi kesin
kanser tanısı koydurmaz, sadece kanser riskini gösterir.
Her 4 prostat kanserli hastanın 1’inde PSA düzeyleri normal sınırlardadır. PSA değeri
10’un üzerinde olan bir hastaya mutlaka prostat biyopsisi yapılmalıdır. Total PSA,
serbest PSA, proPSA gibi farklı PSA formları vardır.
Prostatta kanser araştırması sadece PSA ve parmakla muayene yöntemi ile
yapılırsa; kanser hastalarının %25’i saptanamaz. Ek bazı testler sayesinde kanser
hastalarının %95’inin saptanması sağlanır.
Multiparametrik Prostat MR: Tercihen 3 Tesla kuvvete sahip MR cihazları
tarafından yapılması gereken görüntüleme testidir.
Multiparametrik MR ile prostat ayrıntılı bir şekilde taranır. Prostat içindeki şüpheli
alanlar kanser ihtimaline göre PI-RADS sistemi kullanılarak 1’den 5’e kadar
derecelendirilir. 4 ve 5 olarak değerlendirilen hastalara biyopsi yapılması gerekir.

Transrektal UItrasonografi (TRUS) Eşliğinde Prostat Biyopsisi: Multiparametrik
MR cihazlarını kullanmadan önce yapılan eski tip biyopsilerdir. Bu işlem esnasında
hekim, prostatın görüntüsünü yansıtan ses dalgaları (USG) üreten bir aleti makattan
rektuma yerleştirir. Yansıyan ses dalgaları bir ekran vasıtasıyla prostatın şekli,
büyüklüğü ve iç kesimlerinin görüntüsü hakkında bilgi verir. Bu tip biyopside prostatın
12 farklı bölgesinden rastgele parça alınır. Bu parçalar iğne biyopsisi ile alınır.
MR füzyon prostat biyopsisi: Yeni tip prostat biyopsileri MR görüntüleri kullanılarak
yapılmaktadır. Prostattan rastgele parçalar almak yerine MR da belirlenmiş
noktalardan hedefleme yapılarak prostat biopsileri alınır. Bu tip biyopsiler ile %35
oranında daha doğru tanı konur.

İdrardan Bakılan Genetik Tabanlı Testler:
Prostat kanseri geni 3 (PCA3): Prostat masajı sonrası alınan idrardan PCA3
mikroRNA bakılmasına dayanan bir testtir. PSA sı yüksek olan bir kişide PCA3 testi
negatif gelirse, o kişide %91 oranında kanser yoktur.
Select MDx: Prostat masajı sonrası alınan idrardan HOXC6 ve DLX1 mikroRNA
bakılmasına dayanan bir testtir.
Mi Prostat Skoru: TMPRSS2-ERG gen füzyonu, prostat kanserli hastaların
%50’sinde bulunur. Prostat masajı sonrası alınan idrarda TMPRSS2-ERG gen
füzyonu varsa; PCA3 ve kandan PSA değeri ile özel bir hesaplama yapılır. Bu
sonuca Mi Prostat Skoru denir.
EkoDx: İdrarda prostat kanseri hücrelerinden dökülen eksomları inceleyen bir testtir.
EkoDx test sonucu pozitif olan hastalarda agresif kanser çıkma olasılığı daha
yüksektir.

Kanserde Agresiflik Sınıflandırması
Prostat biyopsisinde sonuç kanser olarak gelmişse, patologlar bunu rapor eder.
Prostat kanserlerinin %90’ı adenokanser adı verilen prostatın salgı bezlerinden
gelişen kanser tipidir. Prostat adenokanserlerinin farklı agresif tipleri vardır.
Kanserin agresifliliğini belirtmek için Gleason derecelendirmesi adı verilen bir
sınıflama kullanılır. En agresif tümörler 5 en az agresif tümörler 3 olarak sınıflandırılır.
Prostatta en çok görülen 2 agresif tip toplanarak Gleason skor adı verilen bir sonuca
ulaşılır. Gleason skor 8, 9, 10 çok agresif kanseri işaret eder.
Son yıllarda uluslarası patoloji derneği ISUP sınıflaması adı verilen yeni bir sınıflama
kullanmaya başladı. Bu sınıflamaya göre prostat kanserinin agresifliği 1 den 5 e
kadar sınıflanır. Hastaya ekstra skor verilmez. 1 düşük agresif kanseri, 5 yüksek
agresif kanseri işaret eder.

Görüntüleme Yöntemleri
Kötü huylu prostat tümörünün tedavisinin planlanması amacı ile kanserin yayılım
durumunun yani evresinin bilinmesi gereklidir.
Magnetik Rezonans (MR) Görüntüleme: Güçlü mıknatıs dalgaları yayan bir makine
ve bilgisayar tarafından vücudun iç organları görüntülenir. MR’da radyasyon yoktur.
Özellikle difüzyon tip MR ile prostat dışı bölgesel lenf nodları incelenir.
Kemik Sintigrafisi: Damar yoluyla vücuda enjekte edilen az miktarda radyoaktif
madde kan dolaşımı yolu ile kemiklere ulaşır. Bir makine kemiklerde depolanan
radyasyon miktarını ölçer ve yaptığı bu ölçümü bir film haline getirir. Bu resimde
kanserin kemiklerdeki yayılım durumu gözlemlenir. Kemik sintigrafisi prostat
kanserinin sadece kemiklere metastaz yapıp yapmadığını gösterebilir.
Galyum 68 PSMA PET/CT: Prostat kanseri hücrelerine yapışan özel bir maddenin
vücuttaki dağılımını araştıran incelemedir. Kanserin vücutta nereye dağıldığını en iyi
gösteren yöntemdir.

Prostat Kanseri Evreleri
Prostatta kanser teşhis edildikten sonra tedavinin planlanması için prostat kanseri
evrelemesi yapılır. Üroloji uzmanı, prostat kanserinin evresini veya tümörün ne kadar
ilerlediğini belirlemek için yukarıda bahsettiğimiz testlerin sonuçlarını kullanır.
Prostat kanseri evreleri tespit edilirken TNM evreleme sistemi kullanılır. TNM
sisteminin üç temel bileşeni bulunur.
T (tümör), tümörün boyutunu, yerini ve dokuda ne kadar derine indiğini tanımlar.
N (düğüm), kanser hücrelerinin yakındaki lenf düğümlerine mi yoksa lenf düğümlerini
bağlayan kanallara mı yayıldığını gösterir.
M (metastaz), kanser hücrelerinin uzak organlara veya dokulara yayılıp yayılmadığını
ifade eder.
Kanserin evresi belirlenirken bu T, N ve M değerleri birleştirilerek kullanılır.
Kanserin evresinin belirlenmesi ile hasta için en uygun tedavi yöntemi tercih
edilir. Prostat kanseri evreleri 1 ile 4 arasında değişmektedir.
Evre 1 Prostat Kanseri 
Tümör prostatın yalnızca bir tarafındadır.
Kanser genellikle yavaş büyür.
PSA seviyesi yüksek olmayabilir ve tümör hücreleri DRE sırasında hissedilmeyebilir.
Lenf nodu tutulumu ve metastazı yoktur.
Bir DRE sırasında hissedilen bazı kanserler, Gleason skoru 6 veya daha düşükse ve
PSA 10’dan düşükse, yine de evre 1 olarak sınıflandırılabilir.

Evre 2 prostat kanseri, kanserin prostat beziyle sınırlı kaldığı anlamına gelir. Üç alt
aşaması vardır:
Evre 2A:
Kanser, prostat bezinin bir veya iki tarafındadır.
PSA kan testi seviyesi 10 ile 19 arasındadır.
Gleason skoru 6 veya daha azdır.
Evre 2B:
Kanser bir veya iki tarafta.
PSA 20’nin altında.
Gleason skoru 7’dir.
Evre 2C:
Kanser bir veya iki tarafta.
PSA 20’nin altında.
Gleason skoru 7-8’dir.
Evre 3 prostat kanseri, kanserin lokal olarak ilerlediği anlamına gelir. Tümör
ilerlemiştir ve hem Gleason skoru hem de PSA yüksek olduğu için büyüyüp yayılma
olasılığı daha yüksektir. Bu evrenin ayrıca üç alt aşaması vardır:

Evre 3A:
Kanser, prostatın bir veya iki tarafındadır.
PSA 20 veya daha yüksek.
Gleason skoru 8 kadar yüksek olabilir.
Evre 3B:
Kanser prostat bezinin dışına yakındaki dokulara yayılmış ancak lenf bezlerine
yayılmamıştır.
PSA herhangi bir seviye olabilir.
Gleason skoru 8’e kadar çıkabilir.
Evre 3C:
Bu aşama 3B’ye benzer, ancak kanser prostatın ötesine geçmiyor olabilir.
Gleason skoru 9 veya 10’dur.
Evre 4 prostat kanseri, kanserin lenf düğümlerine veya vücudun diğer bölgelerine
yayıldığı anlamına gelir. Ayrıca iki alt aşamaya ayrılmıştır:

Evre 4A: Kanser yakındaki lenf düğümlerine yayılmıştır ancak yakındaki dokulara
yayılmış olabilir veya olmayabilir.
Evre 4B: Kanser, kemikler veya uzak lenf düğümleri gibi vücudun başka bir
bölgesine yayılmıştır.

T, N ve M Değerleri
T değeri, tümörün boyutunu (kanser alanı) tanımlar.
T1: Büyüyen tümör, elle muayenede fark edilmez ya da görüntüleme testlerinde
görülemez.
T1a: Tümör, iyi huylu prostat büyümesi (BPH) tedavisi sırasında rastgele şekilde
saptanmıştır. Tümör, prostattan alınan dokunun %5’inden az kısmındadır.
T1b: BPH ameliyatı sırasında kanser hücreleri tesadüfen bulunmuştur. Çıkarılan
prostat dokusunun %5’inden fazlasında kanser hücreleri bulunur.
T1c: PSA testi sonucuna göre yapılan biyopsi neticesinde kanser tespit edilmiştir.
T2: Prostat kanseri sadece prostatta bulunur. Elle muayene sırasında hissedilir
haldedir. Görüntüleme testleri sırasında da görülebilir.
T2a: Kanser hücreleri prostat bezinin bir kısmını kaplamıştır.
T2b: Kanser hücreleri prostatın yarısından fazlasına yayılmıştır. Ancak bu yayılma
sadece prostatın bir tarafındadır.
T2c: Kanser hücreleri prostat bezinin iki tarafına da yayılmıştır.
T3: Prostat kanseri prostatın dışına doğru büyüme göstermiştir. Kanser hücreleri
seminal veziküllere yayılım yapmış olabilir.
T3a: Kanser hücreleri prostatın dışına taşmıştır. Fakat henüz seminal veziküllere
yayılım yoktur.
T3b: Kanser hücreleri seminal veziküllere yayılım yapmıştır.
T4: Kanser, seminal veziküller ve prostat bezi yakınında bulunan dokulara yayılmıştır.
Yayılım gösterdiği yerler, rektum, mesane, üretral sfinkter ve pelvik duvarı olabilir.
N değeri, kanserin lenf düğümlerine yayılıp yayılmadığını tanımlar.
N0: Yakındaki lenf düğümlerinin kanser hücreleri içermediği anlamına gelir.
N1: Prostatın yakınındaki lenf düğümlerinde kanser hücreleri olduğu anlamına gelir.
M değeri, kanserin vücudun farklı bir bölümüne yayılıp yayılmadığını tanımlar.
M0: Kanserin vücudunuzun diğer bölgelerine yayılmadığı anlamına gelir.

M1: Kanserin pelvis dışındaki vücudun diğer bölgelerine yayıldığı anlamına gelir.
M1a, M1b ve M1c olarak ikiye ayrılır.
M1a: Pelvis dışındaki lenf düğümlerinde kanser hücreleri olduğu anlamına gelir.
M1b: Kemikte kanser hücreleri olduğu anlamına gelir.
M1c: Vücudun diğer bölgelerinde kanser hücreleri olduğu anlamına gelir.

Erken Teşhis Mümkün Mü?
Prostat kanseri erken evrede saptanırsa (kanser prostatın dışına yayılmamışsa),
uygun ve doğru bir tedavi ile bu hastalıktan kurtulmak mümkündür. Bu sebeple, 50
yaş üstü erkeklerde yılda bir kez kontrolden geçilmesi çok büyük önem arz
etmektedir.
50 yaşın üzerindeki her erkek en az yılda bir defa makattan parmakla rektal
muayenesini yaptırmalı ve kanda PSA baktırmalıdır. Bu şekilde henüz belirti
vermemiş ve hastada şikayet sebebi olmayan erken evrelerdeki kanser
yakalanabilmektedir.
Ailesinde prostat kanseri hastası olan, siyahi ırk erkekleri, BRCA2 geni + olan
erkekler prostat kanseri taramasına 45 yaşından sonra başlamalıdır. Prostat kanseri
taramaları sayesinde prostat kanserinden ölen erkeklerin sayısı son 20 yılda
azalmıştır.
Gelişen teknoloji ve imkanlarla birlikte prostat kanserinde etkili tedavi yöntemleri
geliştirilmiş ve hastalara büyük kolaylıklar sağlanmıştır. Bu kanser artık yüksek
oranda ölümcül olmaktan çıkmış ve verimli bir tedavi süreci ile kontrol altına
alınabilmektedir.

Tedavi Süreci
Prostat kanserli hastanın tedavisine karar verirken bazı parametreler göz önüne
alınır.
Hastanın genel sağlık durumu nasıl
Prostat kanserinin agresiflik derecesi nasıl?
Prostat kanseri prostatın içinde mi? Yoksa dışına yayılmış mı?
Uzak noktalara metastaz var mı?
A- Kanser prostatın içindeyse
Bu aşamadaki prostat kanseri “lokalize prostat kanseri” adını alır. Kanser
agresifliğine, prostat içindeki yerine, hastanın yaşına ve tedaviye uyumuna göre
aşağıdaki tedavi seçeneklerinden birine karar verilir. 

Aktif izlem: Genç ve cinsel olarak hastalara önerilebilir. Hastanın prostat kanseri
Gleason skor 3+3=6 dediğimiz tipte ve kanser yoğunluğu az olmalıdır.
HIFU: Yoğunlaştırılmış ultrason dalgalarının prostat içindeki kanserli alanlara
odaklanması temelinde bir tedavidir. Prostat kanserinin fokal tedavisi olarak
adlandırılmaktadır. Altta yatan mantık; tüm prostatı tedavi edeceğimize, sadece
prostatın içindeki kanserli alanları tedavi edelim düşüncesidir. Öte yandan prostat
kanseri çok odaklı bir kanserdir ve güncel görüntüleme yöntemleriyle prostatın
içindeki kanserli alanları %50-70 oranında belirleyebilmekteyiz.
Cerrahi: Cerrahi ile kanserli olan prostatın çıkarılması ameliyatına “radikal
prostatektomi” adı verilir. Açık, laparoskopik ve robotik cerrahi ile yapılabilir. Robotik
cerrahi ameliyatta kanama ve ameliyat sonrası idrar kaçırma açısından diğer
yöntemlere üstünlük göstermektedir.
Radyoterapi: Radyoaktif ışınlar iler prostatı vücut dışından yakma işlemidir.
Konformal radyoterapi ve IMRT teknikleri ile radyoterapi daha düşük yan etki oranları
ile yapılabilmektedir. 10 yıllık kanseri tedavi etme sonuçları cerrahi ile benzerdir.
Hastanın daha uzun yaşaması durumunda cerrahi tedavinin kanser kontrolündeki
ortaya çıkmaktadır.
Radyoterapi yapılan hastalarda yan etkiler cerrahiye göre daha geç dönemde ortaya
çıkar. Ameliyat olan prostat kanserli kişiler ile radyoterapi alan kişiler 4 yıl sonra
karşılaştırıldığında; hastaların idrar kaçırması, sertleşme bozukluğu açısından fark
olmadığı gözlenmiştir. Radyoterapi alan insanlarda yan etkiler günden güne artar.
B- Kanser prostatın dışına çıkmış, ama uzak yerlere metastaz yapmamışsa
Bu aşamadaki prostat kanseri “lokal ileri prostat kanseri” adını alır. Bu evredeki
hastalara iki tip yaklaşımda bulunulur. Genç hastalara daha çok cerrahi tedavi ve
sonrasında radyoterapi tercih edilirken; yaşlı hastalara (veya <10 yıl yaşam beklentisi
olan hastalara) hormon tedavisi verildikten sonra yüksek doz Radyoterapi uygulanır.
Hormon tedavisi + Radyoterapi: Hastaya 2-3 ay hormon tedavisi uygulanır. Bu
tedavi ile prostat kanserli dokular ufalır ve radyoterapiye daha duyarlı hale gelir.
Sonrasında hastaya 78 Gy Radyoterapi verilir. Hasta hormon tedavisi altındayken
cinsel isteği olmaz ve iktidarsızlık gelişir. Hormon tedavisi en az 2 sene devam eder.
Cerrahi + Radyoterapi: Hastaya öncelikle olarak prostat kanseri ameliyatı yapılır.
Prostat kanseri prostat dışına çıktığı için, bu hastalara sinir koruyucu ameliyat
yapılmaz. Prostat bezinin etrafındaki lenf bezlerinin en geniş olacak şekilde
çıkartılması gerekir. Hastalarda ameliyat sonrası iktidarsızlık gelişir. Ameliyat sonrası
PSA düzeylerinde artma olursa veya geride kanser dokusu kalırsa, hastaya ameliyat
sonrası ek radyoterapi uygulanır.
C- Kanser uzak yerlere metastaz yapmışsa
Bu aşamadaki prostat kanseri “metastatik prostat kanseri” adını alır. Metastatik
prostat kanserinde amaç erkeklik hormonu (testosteron) üretiminin durdurulmasıdır.
Bu işleme kastrasyon denir. Erkeklik hormonunun salınımını engellemek için
hastalara 3-6 aylık iğneler yapılabilir veya hastaların yumurtalıkları alınabilir.

Son yıllarda oligometastatik prostat kanseri adı verilen bir tanım gelişti. Prostat
içindeki kanser kemiklerde en fazla 3 noktaya metastaz yapmışsa, prostatı cerrahi ile
çıkarıp, kemikteki metastaz alanlarının radyoterapi ile tedavisini öneren yeni bir
yaklaşım popülarize olmuştur.
Çok yaygın metastazları olan prostat kanserli hastalara hastanın genel durumu da
uygunsa kemoterapi ve hormon tedavisi birlikte başlanması önerilmektedir.
Cerrahi + Radyoterapi  (Oligometastatik hastalık)
Cerrahi (Yumurtalıkların alınması)
Hormon tedavisi (Medikal kastrasyon tedavisi)
Hormon tedavisi + Kemoterapi

Metastatik Prostat Kanserinde Yeni Tedaviler
1- Yeni hormon Tedavileri
İlaç endüstrisinin ARGE leri sayesinde son yıllarda prostat kanserinde yaşamı
uzattığı gösterilen birçok yeni tedavi ortaya çıktı. İlk başlarda tüm tedavileri almış,
elde başka tedavi kalmadığında hastalara uygulanan bu tedaviler; ömrü uzatmadaki
etkileri kanıtlanınca metastatik prostat kanserinin ön tedavilerinde yer almaya
başladı.
Abireteron: Son yıllarda, batı dünyasında metastatik prostat kanserinin tedavisinde
hormon tedavileriyle birlikte rutin olarak başlanmaktadır. Abireteron başlayan
hastaların steroid hormonları kullanması gerekmektedir.
Enzalutamid: Birinci basamak hormon tedavisine direnç geliştiğinde kullanımı
önerilen, erkeklik hormonunun dokularda etki göstermesini önleyen bir ilaçtır.
2- Nükleer Tıp Tedavileri
Bu tip tedaviler radyoaktif atom tedavileridir. Hastalara PSMA PET çekildiğinde,
prostat kanserli alanlar %70-80 oranında gözlenir. Bu tedavilerde PSMA molekülüne
gittiği noktaları yok eden atomlar bağlanır. Prostat kanserli dokular PSMA yı
tuttuğunda radyoaktif atomlarda prostat kanserli dokulara bağlanır ve tümörlü dokular
tedavi edilir.
Lutesyum Tedavisi: Lutesyum atomları ile yapılan bir tedavidir. Şu an birçok nükleer
tıp merkezinde bu tedavi yapılmaktadır. Bu tedavi sonrası böbrek fonksiyonları her
sene 1/30 oranında etkilenir.
Aktinyum Tedavisi: Lutesyum atomlarına göre çok daha etkili bir tedavidir. Sadece
çok sınırlı merkezde yapılır. Son çare tedavi olarak birçok hastanın yaşam süresini
uzatmıştır.