NÖROENDOKTRİN TÜMOR TANI VE TEDAVİ YÖNTEMLERİ

Nöroendokrin tümörlerde MR, Ga68 Dota PET/CT görüntüleme, serum kromogranin
A (CgA), 24-saat üriner (idrar) 5- Hidroksiindol asetik asit (5-HIAA), endoskopik
ultrasonografi, gerçekleştirilen endoskopik inceleme gibi bazı testler, en etkili
tedavinin hangisi olabileceğini belirleyebilir.
Tümör türlerinin çoğu için uygulanan biyopsi, kesin kanser tanısının elde edilebileceği
tek yoldur. Biyopsi uygulaması mümkün değilse, tanı koyulmasına yardımcı olması
için başka testler önerilebilir.
Görüntüleme testleri, kanserli tümörün varsa yayılımını ortaya çıkarmak için
kullanılabilir.
Fiziksel muayeneye ek olarak, nöroendokrin kanser teşhisi için kullanılabilecek testler
aşağıda sıralanmıştır:
Kan ve idrar testleri
Hormonların ve diğer maddelerin ölçümlerini yapmak için hastadan kan ve idrar
örnekleri alınabilir. İdrar testleri, vücuttaki adrenalin seviyesini ölçer. Yüksek
adrenalin seviyesi, feokromositom varlığının işareti olabilir.
Hidroksiindol asetik asit (5-HIAA)
Karsinoid sendromla ilişkili NET’lerin teşhisinde kullanılan 5-HIAA, tümör salgılama
aktivitesini 24 saat içinde idrar örneğinden ölçebilen iyi bir idrar testidir. Ancak,
seratonin bakımından zengin gıdaların (muz, domates, avokado, erik, ananas,
patlıcan ve ceviz), idrarda 5-HIAA seviyesini yükseltebildiği unutulmaması gereken
önemli bir noktadır.
Kromogranin A (CgA)
Belli sınırlamalara rağmen CgA, en iyi NET biyobelirteci olarak kabul edilmektedir.
CgA seviyesi, tümörün varlığını tespit eder. CgA seviyesi, böbrek veya karaciğer
yetersizliklerini, az da olsa iltihaplı bağırsak hastalıklarını da işaret edebilir. Ancak
CgA seviyesi, uygulanan başka tedavilere bağlı da yükselebilir. Bu nedenle, CgA
seviyesinin yüksek olmasının, çeşitli başka nedenlerden de kaynaklanabileceği göz
önünde bulundurulmalı, NET teşhisi koyulmadan önce doğrulayıcı testler
yapılmalıdır.
Bunun yanında glukagon uyarı testi ve klonidin baskılama testi, zaman zaman
feokromositom belirtileri gösteren hastalarda adrenalin seviyesini ölçer. Glukagon
uyarı testinde, glukagon (pankreasta kan şekeri oranını arttıran hormon) hastaya
damardan enjekte edilir ve belli aralıklarda alınan kan örneklerinde adrenalin seviyesi
ölçülür.

Görüntüleme testleri

Ga68 Dota PET/CT görüntüleme
Somastatin reseptörleri taşıyan NET’lerin yerini belirlemek için uygulanan moleküler
bir görüntüleme ajanıdır. Sindirim sistemi (gastrointestinal) NET’ler için uygulanan en
hassas görüntüleme tekniğidir.
Bilgisayarlı Tomografi (BT)
BT üç boyutlu görüntüleme yaparak gelişen olası anormalliği veya tümörü görüntüler.
Tümörün büyüklüğü ve yeri konusunda da net bilgi verebilen bu görüntüleme
yönteminde zaman zaman kontrast madde verilerek detaylı bir görüntüleme elde
edilmesi sağlanabilir. Böylece, varsa kanserin yayılımının tespit edilmesi de bu
sayede mümkün olacaktır.
Zaman zaman kontrast madde (özel bir boya) damardan enjekte edilerek veya
ağızdan verilerek daha net görüntü elde edilmesi sağlanır.
Manyetik Rezonans Görüntüleme (MRI)
MR görüntüleme, X ışınları yerine radyo dalgaları ve güçlü mıknatıslar kullanarak
vücudun yumuşak doku görüntülerini alır. Radyo dalgalarından gelen enerji emilir ve
şüpheli bölgeye gönderilir. Bilgisayar elde edilen görüntüyü detaylı kesit resimler
haline getirir.
Zaman zaman kontrast madde (özel bir boya) damardan enjekte edilerek veya
ağızdan verilerek daha net görüntü elde edilebilir.
MIBG (I131 metil iyodo benzil guanidin) sintigrafisi
Nöroendokrin tümör yayılımını ve tutulumunu belirlemede etkin rol oynayan bir testtir.
Endoskopi
Mide, bronş ve kolorektal kanserlerin teşhis edilmesinde uygulanan testlerden biri
olan endoskopi, bu bölgelerde gelişen nöroendokrin kanserlerin teşhisinde de
kullanılmaktadır.
Moleküler test
Alınan örnekte tümöre özel belli genlerin, proteinlerin ve diğer faktörlerin araştırılması
için testler önerilir. Bu testlerin sonuçları, hedefe yönelik tedavi dahil hastanın tüm
tedavi seçeneklerine karar verilmesine yardımcı olacaktır.
Biyopsi
Biyopsi, şüpheli tümör dokusundan parça alınarak laboratuvar ortamında incelenmesi
işlemidir. Uygulanan diğer testler de kanserin varlığını gösterebilir, ancak sadece
biyopsi kesin teşhisi koyar.

GALYUM 68-DOTA PET/CT yöntemi ile teşhis ve tedavi
Nöroendokrin tümörler, vücudun her yerinden kaynaklanabilen bir grup tümörlerdir ki,
bunlar özellikle hormon salgılayan hücrelerden gelişir. Hormon aracılı hücrelerden
gelişen bu tümörlerin görüntülemesi çok daha farklı bir boyuta gelmiştir. Son 5 yıl
içinde “Galyum 68-DOTA PET/CT” adlı yöntem geliştirilmiş ve bu yöntem ile
somatostatin reseptörü (algılayıcı protein) barındıran nöroendokrin tümör hücreleri en
iyi şekilde görüntülemektedir. DOTA, bu reseptörlere bağlanabilen peptid yapıda bir
bileşiktir. Galyum 68 adı verilen radyoaktif madde ile birleştirilerek hastaya
verildiğinde PET/CT cihazı ile tümör hücreleri bulunduğu dokular yüksek doğrulukta
görüntülenebilmektdir. Hastalığı saptama doğruluğu oranları % 90 düzeyindedir.
Klinik bulgular ve laboratuvar testleri nöroendokrin tümör kuşkusu taşıyor ise
hastalığın köken aldığı organın saptanması, ayırıcı tanısının yapılması, evresinin ve
yaygınlığının belirlenmesi, ameliyat edilebilirliğinin değerlendirilmesi, tedavi için
seçeneklerin belirlenmesi, tedavi sonrası takipte hastalığın yineleyip yinelemediğinin
saptanması, tedavi yanıtı değerlendirilmesi, ilişkili ailesel hastalıkların araştırılması
gibi bir çok yararlı uygulaması vardır.
Bu yöntemle nöroendokrin tümörler neredeyse hücre bazında saptanarak, hem
görüntüleme hem tedavi eşzamanlı uygulanabilmektedir (Galyum 68-DOTA PET/CT
görüntüleme , Lutesyum DOTA tedavisi).
Nöroendokrin tümör ameliyatla tedavi
Cerrahi müdahale, hem feokromositom hemde Merkel Hücreli nöroendokrin kanserler
için ana tedavidir. Marjin adı verilen bir yöntemle tümörün etrafındaki sağlıklı dokunun
kenarından küçük bir sınır çizilerek tümörün yeri belirlenir ve alınır. Laparoskopik
cerrahi ( kapalı ameliyat ), feokromositom tedavisinde kullanılan cerrahi
yöntemlerden biridir.
Bunun yanında, pankreasın nöroendokrin tümörlerinde tek tedavi seçeneği olduğu
için, tüm bölgesel pankreatik nöroendokrin tümörler mümkünse ameliyat ile
alınmalıdır.
Ayrıca, MEN-1 veya VHL (von Hippel-Lindau Sendromu) olan hastalarda tümörler
çok küçük ve fazla sayıda olduğu için tam bir cerrahi müdahaleyi imkansız kılar. Bu
da, cerrahinin nadiren tedavi edici olduğu anlamına gelmektedir.
İleri evre pankreatik nöroendokrin tümörlerin tedavisinde seçenekler; hepatik (
karaciğerdeki ) metastazların cerrahisi, trans arteriyal radioembolizasyon,
radyofrekans ablasyonu ve kriyoablasyondur. Bu yöntemler tek başına
uygulanabildikleri gibi, tümör yükünü azaltmaya yönelik sitoredüktif cerrahi, klasik
kemoterapi ve karaciğer nakli gibi yöntemlerle birlikte uygulanabilir.

Nöroendokrin tümörlerin tedavisinde laparoskopik cerrahi
Laparoskopik cerrahide ucunda kamerası olan laparoskop, açılan 3-4 küçük kesiden
birinden sokularak ameliyata rehberlik eder. Cerrahi aletlerde, açılan diğer kesilerden
içeri sokularak, bir yandan görüntülenir, diğer yandan cerrahi müdahale ile alınır.
Nöroendokrin tümörlerde transarterial radioembolizasyon, radyofrekans
ablasyon ve kriyoablasyon.

Trans-arterial radyoembolizasyon(TARE/ Microcure): Uyluğun iç kısmında küçük
bir kesi yapılır ve bir kateter (ince, esnek tüp) yerleştirilir ve hepatik arter isimli
damara doğru ilerletilir. Kateter yerleştirildikten sonra hepatik arteri vasitası ile
tümöre kan akışını değerlendirilir ve prova görüntüleme amaçlı bir madde (MAA)
enjekte edilir.
Prova görüntüleme sonucunda tedaviye engel bir durum izlenmez ise ( barsaklara
kaçış , yüksek akciğer şantı v.s.) birkaç gün sonra hastaya aynı işlem tekrarlanır ve
gerçek tedavi edici akıllı radyoaktif moleküller (Y 90 Microcure ) TARE / Microcure
işlemi uygulanır .
Radyofrekans ablasyon (RFA)
Bu işlem, tedavi için yüksek enerji radyo dalgaları kullanır. Doktor, ince iğne şeklinde
bir sondayı tümörün içine sokar. Bu işlemi gerçekleştirirken BT taraması veya
ultrason ile görüntü alınarak uygun yerin tam tespit edilmesi sağlanır. Yüksek
frekanslı akım, bu sondanın ucundan geçerek tümöre çarpar ve kanser hücrelerini
ısıtarak yok eder. Radyofrekans ablasyonu, küçük nöroendokrin tümörlerde en sık
kullanılan metottur.
Kriyoablasyon
Bu yöntemde, ince metal bir sonda ile tümörün dondurularak yok edilmesi hedeflenir.
Bu işlem sırasında metal sonda ultrason eşliğinde tümörün içine yerleştirilir. Tümöre
ulaşan sonda yoluyla gönderilen çok soğuk gaz, kanser hücrelerini dondurarak
öldürür. Zaman zaman genel anestezi gerektirebilen bu metot, diğer ablasyon
tekniklerine nazaran, çok daha büyük tümörlerin tedavisi için kullanılabilir.

Nöroendokrin tümörlerde Lutesyum Dota tedavisi
Bu yöntem, somatostatin reseptörü pozitif olan nöroendokrin tümörlü hastalarda
dünyada yaklaşık 15 yıldır başarı ile uygulanmaktadır. Radyonüklid peptid reseptör
tedavisi olarak da bilinmektedir.
Somatostatin reseptörü pozitif,
Grade 1-2,
Ameliyat edilemez,
Metastatik (ileri veya 4. evre) hastalara uygulanabilmektedir.
Lutesyum (Lu177) isimli radyoaktif madde beta ışını yayarak tümör hücrelerini tahrip
eder. Bu amaçla önce Galyum 68 Dota isimli madde kullanılarak tümör somatostatin
reseptör yoğunlğu ve tedaviye uygunluğu, hastalık yaygınlığı saptanır.
Bu tedavi yöntemi ile şikayetlerin azalması ve hastalığın durması % 70 den fazla bir
hasta grubunda sağlanmaktadır. Tümörde küçülme % 30 hastada oluşmaktadır.
Nöroendokrin tümörlerde radyoterapi – ışın tedavisi
Radyoterapi, yüksek enerji X ışınları kullanarak kanser hücrelerini öldürme
yöntemidir. En sık kullanılan radyoterapi tedavisi, vücudun dışından doğrudan tümöre
gönderilen radyasyon yöntemi olarak adlandırılan dıştan radyoterapidir. Radyoterapi,
vücut içine yerleştirilen implant kullanılarak gerçekleştirildiğinde içten radyoterapi
veya brakiterapi olarak adlandırılır. Kanser hücrelerine yüksek güçte radyoaktif ışın
kaynağı yerleştirilerek kanserli bölgeye yüksek dozda radyasyon verilmesine imkan
sağlanır. Bu uygulama sağlıklı dokulara daha az zarar verdiği için yan etkileri
minimize eder. Radyoterapi, nöroendokrin tümör yayılım gösterdiğinde veya
bulunduğu yer sebebiyle cerrahisi zor veya imkansız olduğunda kullanılır.
Nöroendokrin tümörlerde somatostatin analogları ile tedavi
Somatostatin analogları, somatostatin hormonunun sentetik versiyonlarıdır. Bu ilaçlar
somatostatin reseptörü pozitif hastalarda tümör büyümesinin baskılayabilmektedirle
ve tümörler salgılanan hormonların neden olduğu belirtileri kontrol altına alabilir.
Ayrıca, metastatik nöroendokrin kanserlerde tümörün gelişimini yavaşlatır veya
durdurur.
Karsinoid tümörlerin tedavisinde kullanılan somatostatin analogları: oktreotid
(Sandostatin®) ve Lanreotiddir (Somatuline® Depot). Bu ilaçlar yayılım gösteren
karsinoid tümörün gelişimini yavaşlatarak veya durdurarak hastanın yaşam süresinin
uzamasına katkı sağlayabilir. Ayrıca hırıltılı solunum, kızarıklık ve mide bulantısı gibi
belirtileri tedavi edebilir. Bunun yanında oktreoid, karsinoid tümörü olan hastalara
cerrahi uygulandığında, salgılanan serotonin ya da diğer hormonlara bağlı oluşan
problemlerin önlenmesi ve tedavisi için de zaman zaman uygulanmaktadır.

Nöroendokrin tümörlerde kemoterapi ve hedefe yönelik akıllı ilaç tedavisi
Kemoterapi tedavisi, ilaç kullanılarak kanser hücrelerinin öldürülmesi yöntemidir. Bu
yöntemde genellikle kanser hücrelerinin bölünerek çoğalması durdurulur. Sistemik
kemoterapi, kan dolaşımı yoluyla tüm vücutta bulunan kanser hücrelerine ulaşır ve
yok eder. Buda damardan veya ağızdan belli aralıklarla bir ve birden fazla kombine
ilaç tedavisi kullanılarak gerçekleştirilir.
Kötü diferansiye nöroendokrin kanserlerin kemoterapi tedavisinde, küçük hücreli
akciğer kanseri ile aynı ilaçlar kullanılmaktadır. Bu kemoterapi ilaçları platin bazlı
sisplatin veya karboplatin ve etoposiddir. İyi diferansiye nöroendokrin kanserlerde ise,
karaciğer yayılımı görülebilir ve kanserin ilk geliştiği yer bilinmeyebilir. Bu durumda
hastalara, iyi diferansiye karsinoid tümörü olan hastalarla aynı kemoterapi tedavisi
uygulanır. Uygulanan kombine tedaviler; doksorubisin (Adriamisin) ve streptozosin
veya temozomid ve kapesitabin’dir.
Bunun yanında gastrointestinal karsinoid tümörler, kemoterapi tedavisine genellikle
olumlu yanıt vermez. Bu nedenle ilaç tedavisi çoğunlukla diğer organlara yayılım
göstermiş tümörlerin tedavisinde kullanılır. Kapesitabin, 5-floroürosil, doksorubisin,
etoposid, dakarbazin, streptozosin, sisplatin, temozolomid, siklofosfamid
gastrointestinal karsinoid tümörlerin tedavisinde kullanılan kemoterapi ilaçlarıdır.
Hedefe yönelik tedavi – akıllı ilaçlar
Hedefe yönelik tedavi, kanserin gelişimine ve yaşamasına katkı sağlayan dokusal
yapıyı veya belli proteinleri ve genleri hedefler. Bu tür bir tedavi, sağlıklı hücrelere
zarar vermesini sınırlayarak kanser hücrelerinin gelişimini ve yayılımını engeller.
Son yıllarda yapılan çalışmalar, teşhis edilen tüm tümörlerin aynı hedefe sahip
olmadığını göstermiştir. En etkin tedaviyi bulmak için hastada tespit edilen tümörün
sahip olduğu genlerin, proteinlerin ve diğer faktörlerin tanımlanmasını hedefleyen bir
dizi test yapılabilir. Böylece, o tümöre özel en etkin tedavinin planlanması sağlanmış
olur. Hedefe yönelik tedavinin etkinliğini arttırmak için yürütülen çalışmalar hız
kesmeden devam etmektedir.
Sunitinib (Sutent) ve Everolimus (Afinitor) ile gerçekleştirilen iki yeni hedefe yönelik
tedavi, pankreatik nöroendokrin tümörü olan hastalarda yarar sağlamıştır. Bu ilaçlarla
ilgili bir tedavi planı uygulanmadan önce doktorunuzla konuşarak, olası yan etkiler ve
nasıl yönetilebileceği konusunda daha fazla bilgi sahibi olabilirsiniz.
.
Nöroendokrin tümörler için uygulanan diğer ilaç tedavileri
Feokromositom çoğunlukla, cerrahiye ek olarak alfa-adrenerjik blokerlerle (çoğu
zaman kan basıncını düşürmek için kullanılan ilaçlar) tedavi edilir. Beta-blokerler,
hızlı veya düzensiz nabız atışını kontrol etmek için kullanılabilir.
Kanser tedavisi için kullanılan ilaçlar sürekli değerlendirmeye alınırlar. Size sunulan
ilaç tedavisi ve potansiyel yan etkileri hakkında daha fazla bilgi sahibi olmak için
doktorunuzla konuşunuz. Kullanılacak ilaçlar için önceden yapılan araştırma
sonuçlarını inceleyerek bilgi sahibi olunuz.

Nöroendokrin tümörlerde immünoterapi
İnterferon alfa ile tedavi
İnterferonlar, vücudun bağışıklık sistemini harekete geçiren doğal maddelerdir. Bu
maddeler aynı zamanda tümör hücrelerinin gelişimini de yavaşlatırlar. Laboratuvar
ortamında sentetik olarak üretilerek kanser tedavisinde kullanılan interferon-alfa,
zaman zaman metastatik nöroendokrin tümörü küçültmek veya gelişimini
yavaşlatmak, ayrıca karsinoid tümör belirtilerini azaltmak için de uygulanabilir.
İmmün kontrol noktası baskılayıcılar (Checkpoint Inhibitors)
Nöroendokrin tümörler için anti-CTLA4 ilaç olan ipilimumab ve diğer immünoterapi
ajanlarıının kombine edildiği çalışmalar devam etmektedir, fakat henüz bu alanda
onay alan bir immün kontrol noktası baskılayıcısı yoktur.
Nöroendokrin tümörlerde ısı – hipertermi tedavisi
Isı tedavisi veya termoterapi olarak da bilinen hipertermi, vücut dokusunun yüksek
ısıya (39 – 44 °C arası) maruz bırakılmasıyla uygulanan tamamlayıcı bir kanser
tedavi yöntemidir.
Araştırmalar yüksek ısının normal dokulara çok az zarar vererek kanser hücrelerine
hasar verdiğini veya öldürdüğünü göstermiştir. Hipertermi, kanser hücrelerini
öldürerek ve hücrelerdeki proteinlere ve yapıya zarar vererek, kanserin bağışıklık
sistemi tarafından fark edilmesini sağlayarak tümörü küçültebilir.